Ação contra plano de saúde para reembolso de despesas médicas: como funciona?

20/06/2024

Imagine que um parente seu, devido a um mal súbito, teve de ser internado às pressas. No entanto, a despeito de contar com um plano de saúde, este seu parente teve de pagar a internação do próprio bolso dado o caráter de urgência da hospitalização, afinal, não havia tempo para lidar com as burocracias do convênio. Após o tratamento e a consequente alta do paciente, ele se depara com uma negativa do plano de saúde, que se recusa a reembolsá-lo pelas despesas da internação. Trata-se de uma situação incrivelmente frustrante, não é mesmo? Tamanha frustração tem levado muitos clientes a perguntarem como funciona uma ação contra plano de saúde para reembolso de despesas médicas.

A fim de tirar todas as suas dúvidas sobre esse tema, na conversa de hoje explicaremos em quais casos o plano de saúde deve fornecer reembolso pelas despesas médicas, qual o prazo para solicitar o reembolso, o que acontece quando o plano paga um valor menor que a despesa, qual a jurisprudência sobre o tema e como o advogado especialista em plano de saúde pode ajudar a mover uma ação contra o plano de saúde. Quer saber mais sobre esse tema? Venha conosco!

Em quais casos o plano de saúde deve fornecer reembolso?

Em muitos casos, por conta de uma situação de urgência ou emergência, o beneficiário acaba tendo de ser atendido fora da rede credenciada. Isso também pode ser motivado pela falta de capacidade técnica, locais ou procedimentos no convênio.

Outro motivo comum é a demora da autorização do plano de saúde para realizar uma transferência ou internação urgente.

Via de regra, para saber se o plano de saúde deve ou não arcar com o reembolso, você deve observar se o contrato do convênio prevê ou não a cobertura para utilização fora da rede credenciada. Esta modalidade é conhecida como contrato de livre escolha, que prevê o ressarcimento dos valores pagos em tratamentos e procedimentos realizados em prestadores de serviços escolhidos pelo usuário.

O reembolso, contudo, é limitado ao que é estabelecido contratualmente pelas operadoras, podendo ser um percentual ou a totalidade.

Se as cláusulas do contrato não são claras, de fácil compreensão em relação ao cálculo de reembolso, o entendimento é que o ressarcimento das despesas deve ser integral.

Além disso, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e o Código de Defesa do Consumidor, o reembolso é obrigatório nos casos de urgência e emergência quando não houver médico ou hospital da rede credenciada disponível, independentemente se o plano possui cobertura nacional, regional ou local.

De acordo com a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, o ressarcimento deve ser integral no prazo de 30 dias, contado a data de solicitação do reembolso, incluindo despesas de transporte.

Importante: Embora não haja um prazo consolidado legalmente, o ideal é que o consumidor nunca deixe passar mais de um ano. Contudo, a maioria das decisões judiciais dão o prazo de até 10 anos para que o consumidor busque o reembolso junto ao plano de saúde, devendo neste prazo acionar a Justiça.

É essencial que o beneficiário reúna a documentação o mais rápido que puder, especialmente os relatórios médicos, notas fiscais comprovando os gastos e a recusa do plano de saúde.

O plano de saúde pode reembolsar um valor abaixo do que foi gasto?

A resposta é depende. No caso dos contratos de livre escolha, o reembolso é limitado ao estabelecido contratualmente pelas operadoras. Esse reembolso pode ser parcial ou total.

Por lei, os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades, mas não é o que ocorre na maioria dos casos.

A proteção ao consumidor geralmente ocorre quando os beneficiários têm dificuldade em entender as cláusulas e termos contratuais estipulados pelas empresas, que de forma proposital não informam claramente as condições para o cálculo do reembolso.

Essa ausência de clareza é o que permite que o convênio reembolse valores com base em informações que somente o plano de saúde possui. Isso é ilegal, pois coloca o consumidor em desvantagem e fere o objetivo do contrato que é a prestação de cuidados à saúde do consumidor.

Via de regra, o reembolso parcial só é aceito pela Justiça quando as condições para a devolução parcial são descritas de forma clara, explícita e inequívoca no contrato.

Entendimento da Justiça a respeito do tema

Em recente decisão, a relatora e ministra Nancy Andrighi destacou: “Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada”. REsp 1.575.764

Essa decisão soma-se à outra previsão de reembolso, estabelecida na Lei nº 9.656/1998, referente às “despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.

Também cabe ressaltar que é completamente indevida a negativa de cobertura do plano de saúde baseada no fato de um tratamento ou procedimento não estar no Rol da ANS. O Rol é uma lista de caráter exemplificativo, elencando apenas o mínimo que os convênios devem fornecer ao tratamento dos segurados.

Desta forma, a grande maioria das ações contra plano de saúde para reembolso de despesas médicas é procedente. Contudo, é importante que, ao ajuizar uma ação contra plano de saúde, o beneficiário esteja munido dos seguintes documentos:

  • Documentos relacionados às despesas hospitalares, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;
  • Documentos relacionados ao reembolso apresentado pela operadora de plano de saúde, como tabelas, protocolos de ligações, cartas, troca de e-mails, entre outros;
  • Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;
  • Cópia do contrato do plano de saúde;
  • Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Ação contra plano de saúde para obter reembolso: como o advogado pode ajudar?

Quando se trata de obter o reembolso dos valores pagos para a realização de procedimentos fora do convênio, uma negociação com a operadora quase nunca terá resultado, demandando o ajuizamento de ação contra plano de saúde.

Neste sentido, tirar suas dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde SP é essencial. Além de analisar toda a situação decorrida, este profissional irá verificar minuciosamente todos os documentos envolvidos no caso, especialmente o contrato do plano de saúde. Constatada a irregularidade, esse profissional irá lhe ajudar a ajuizar uma ação contra plano de saúde a fim de obter o reembolso integral dos valores pagos.

Gostou de saber mais sobre como funciona uma ação contra plano de saúde para reembolso de despesas médicas? Lembre-se que o apoio jurídico é essencial nessas situações! Possui alguma pergunta sobre esse tema? Tire suas dúvidas com a Fux Associados! Contamos com advogados especializados que poderão resolver todas as suas dúvidas!

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