Alta demanda e falta de leitos, profissionais e insumos básicos – este é o quadro que define a saúde pública brasileira, tornando a contratação de um plano de saúde privado quase inevitável. No entanto, apesar de ser pago, o consumidor pode se deparar com casos onde o plano de saúde nega o tratamento ou medicamentos, o deixando desamparado nos momentos de maior necessidade.
Os casos mais comuns de negativa de cobertura do plano de saúde envolvem:
– Carência de tempo no contrato (os prazos não podem ser maiores que o determinado pela ANS);
– Cirurgias bariátricas (alegação de procedimento estético, quando não o é);
– Dificuldades no fornecimento de remédios, como os medicamentos experimentais ou off-label;
– Recusa em realizar exames, especialmente os de alto valor;
– Cirurgias envolvendo próteses, órteses, válvulas e stents (é possível obrigar que a seguradora cubra esses itens);
– Doenças pré-existentes, como câncer (pode haver cobertura parcial nos 2 primeiros anos).
– home care
É importante lembrar que na maioria das vezes em que o plano de saúde nega o tratamento, isso configura afronta do plano de saúde aos direitos do consumidor, abrindo precedentes para ajuizar ação contra plano de saúde que nega exame ou tratamento.
Por isso, na conversa de hoje falaremos sobre o que o plano de saúde deve cobrir, como entrar em juízo quando o plano de saúde nega o tratamento, quais as principais jurisprudências sobre direitos e deveres do plano de saúde e qual a importância de tirar suas dúvidas com um advogado ao lidar com um plano de saúde que nega tratamento. Quer saber mais sobre esse tema? Venha conosco!
O que um plano de saúde deve cobrir?
Segundo a Lei nº 9.656 de 1998, os planos devem fornecer uma cobertura mínima, prevista na lista de procedimentos da ANS. Em outras palavras, qualquer procedimento médico que conste nesta lista não pode ser recusado.
É importante lembrar que cirurgias para fins estéticos ou doenças pré-existentes (salvo urgências, emergências ou os casos que citamos mais acima) geralmente são excluídas dos contratos.
Caso a operadora do plano de saúde exclua qualquer procedimento ou doença específica da cobertura do contrato, tal exclusão deve estar claramente prevista no contrato, em cláusula destacada das demais, sob pena de ser considerada abusiva e, portanto, invalidada.
A operadora deve arcar com o ônus financeiro do tratamento mesmo que o plano de saúde do consumidor seja antigo ou que o procedimento não esteja no rol da ANS, ainda que a cláusula não esteja destacada no contrato.
Do contrário, será uma afronta do plano de saúde aos direitos do consumidor, acarretando uma ação judicial.
Quais as principais jurisprudências sobre direitos e deveres do plano de saúde?
É importante lembrar que existem súmulas de tribunais com o entendimento de que os planos de saúde não podem determinar quais tratamentos serão realizados, pois tal definição deve ser emitida pelos médicos.
Desta forma, os convênios podem limitar apenas quais doenças fazem parte da cobertura. Confira a seguir algumas súmulas emitidas pelo TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo):
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Desta forma, fica consolidado o entendimento de que quando o plano de saúde nega o tratamento, o que prevalece é o parecer do médico. Ou seja, caso haja indicação do médico, os exames ou tratamentos negados devem ser fornecidos pelo convênio.
Como pleitear em juízo quando o plano de saúde nega o tratamento?
Para entrar com ação contra plano de saúde que nega exame ou tratamento, é necessário seguir alguns passos:
1 – Tire suas dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde: Este profissional poderá analisar documentos e lhe ajudará a acionar o convênio judicialmente. Em casos de urgência, é possível conseguir uma liminar em até 48 horas;
2 – Reúna todos os documentos possíveis: Relatórios médicos, exames, últimos boletos pagos, contrato do plano e resultados de laudos devem ser coletados e guardados para que um advogado especialista em plano de saúde analise e os use como provas. O RG do beneficiário também é um documento necessário;
3 – Formalização da negativa de cobertura do plano de saúde por escrito: Solicite à operadora do plano de saúde que a negativa seja formalizada por escrito. A resolução normativa nº 319/2013 obriga os convênios a fornecer tal justificativa em linguagem clara.
Caso a negação seja verbal, solicite a data e o número de protocolo do atendimento;
4 – Faça o registro na ANS e no Procon, especialmente nas situações onde não há urgência;
Qual a importância do advogado especialista em plano de saúde nos casos de negativa?
Caso você tenha sua cobertura negada pelo plano de saúde, é importante que você tire suas dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde o mais rápido possível.
Este profissional irá analisar todos os documentos relativos ao convênio e ingressará com ação na Justiça imediatamente, obtendo a liminar para que seja atendido o quanto antes.
Cabe lembrar que todos os Tribunais de Justiça do país possuem um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo em períodos de recesso da Justiça) a fim de atender casos de urgência, como quando o plano de saúde nega uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.
Desta forma, a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde se faz essencial para que o beneficiário receba o tratamento pelo qual pagou, preservando sua saúde e garantindo que seus direitos sejam cumpridos como manda a legislação.
Gostou de saber mais sobre o que fazer quando o plano de saúde nega tratamento? Lembre-se que o apoio jurídico é essencial nessas situações! Possui alguma pergunta sobre esse tema? Tire suas dúvidas com a Fux Associados! Contamos com advogados especializados que poderão resolver todas as suas dúvidas!
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