Quando falamos sobre procedimentos cobertos pelos planos de saúde, o Rol da ANS surge como tema recorrente. Resumidamente, o Rol da ANS é uma listagem de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Em outras palavras, todos os procedimentos especificados nesta lista devem ser oferecidos pelos convênios de saúde.
No entanto, uma recente decisão do STJ alterou o entendimento sobre a obrigatoriedade de procedimentos fora do Rol da ANS. A fim de tirar suas dúvidas sobre esse tema, na conversa de hoje falaremos sobre o que muda com o novo entendimento do STJ e quais as suas consequências para os planos de saúde, quais são as exceções ao Rol taxativo da ANS, o que essa decisão representa para os beneficiários dos convênios de saúde e muito mais! Quer saber mais sobre esse tema? Venha conosco!
O que muda com o novo entendimento do STJ? Quais as consequências para os planos de saúde?
A segunda seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou o rol taxativo para as operadoras de saúde. Isso significa que, na prática, os planos não precisam cobrir procedimentos que não constem na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Anteriormente, o Rol da ANS era considerado apenas exemplificativo, isto é, representava a cobertura mínima dos convênios de saúde. Desta forma, procedimentos que não constavam no Rol deveriam ser cobertos pelos planos, desde que houvesse expressa recomendação médica, que por sua vez sempre prevalecia frente às negativas dos planos. Na prática, os pacientes que tivessem procedimentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça para ampliar o atendimento.
Assim, procedimentos ou medicamentos que tivessem semelhança com os que já estavam previstos, eram adicionados à conta do plano de saúde. Com o novo entendimento do STJ, os convênios devem atender apenas à lista da agência, que já contém toda a obrigatoriedade de cobertura. Ou seja, o que está fora, não precisa ser pago pela operadora.
Quais são as exceções ao Rol taxativo da ANS?
Embora o STJ tenha decidido que as operadoras não precisam cobrir procedimentos fora do Rol da ANS, há exceções muito importantes.
O entendimento de que a lista é taxativa foi modulado pelos ministros do STJ para admitir algumas exceções – por exemplo, terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).
Não havendo substituto terapêutico, ou após esgotados os procedimentos incluídos na lista da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente.
Para que essa exceção seja aplicada, é necessário que:
1 – A incorporação do tratamento desejado à lista da ANS não tenha sido indeferida expressamente;
2 – Exista comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
3 – Recomendação de órgãos técnicos de renome nacional, como a Conitec e a Natijus, e estrangeiros;
4 – Seja realizado, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.
O que a decisão sobre o Rol da ANS representa para beneficiários e convênios de saúde?
Do ponto de vista dos beneficiários dos convênios, o rol taxativo acabou afetando alguns setores que têm situações muito críticas. Como exemplo, podemos citar as doenças raras. Em muitos casos, os tratamentos ou terapias para esses casos são essenciais para a qualidade de vida do paciente, porém não constam no Rol da ANS.
De certa forma, a situação acaba diminuindo o acesso a novas terapias e fica restrito ao que está pré-aprovado, podendo dificultar algumas questões judiciais.
Isso acontece porque o Rol taxativo da ANS é uma lista básica e não contempla diversos tratamentos, como medicamentos aprovados recentemente, alguns tipos de quimioterapia oral e de radioterapia, cirurgias com técnicas de robótica, próteses, entre outros.
Sendo alguns especialistas, a decisão do STJ representa segurança jurídica para os planos e também econômica para os beneficiários, pois a medida evita excessos no reajuste em plano de saúde.
Como o advogado especialista em plano de saúde pode ajudar diante do Rol taxativo da ANS?
Em casos de procedimentos que não são cobertos pelo Rol da ANS, é de suma importância tirar suas dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde SP.
Esse profissional possui todo o conhecimento jurídico necessário para ver se o seu caso está incluído nas exceções ao Rol taxativo da ANS, entrando com ação contra plano de saúde a fim de garantir o seu tratamento. Nesses casos, o advogado poderá obter uma liminar para que seja atendido o quanto antes.
Cabe lembrar que todos os Tribunais de Justiça do país possuem um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo em períodos de recesso da Justiça) a fim de atender casos de urgência, como quando o plano de saúde nega uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.
Desta forma, a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde se faz essencial para que o beneficiário receba o tratamento pelo qual pagou, preservando sua saúde e garantindo que seus direitos sejam cumpridos como manda a legislação.
Gostou de saber mais sobre a decisão do STJ quanto aos procedimentos fora do Rol da ANS? Lembre-se que o apoio jurídico é essencial nessas situações! Possui alguma pergunta sobre esse tema? Tire suas dúvidas com a Fux Associados! Contamos com advogados especializados que poderão resolver todas as suas dúvidas!
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