O Rol da ANS é um dos temas que mais causam dúvidas quando se trata de convênio médico. Isso acontece porque é esse Rol que determina a obrigatoriedade dos planos de saúde cobrirem certos procedimentos.
Em uma de nossas conversas anteriores, abordamos a taxatividade do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS (Agência Nacional da Saúde), determinada pelo STJ, e como ela afeta os planos de saúde. No entanto, o Senado Federal acaba de aprovar um projeto de lei que promete reverter o complexo quadro criado pela decisão do STJ, o PL 2.033/2022.
Na conversa de hoje falaremos qual o papel da ANS quanto aos planos de saúde, como funciona o Rol taxativo, o que muda com o novo projeto de lei, quais as possíveis repercussões jurídicas desse projeto e qual a importância de contar com um advogado especialista em plano de saúde. Quer saber mais sobre esse tema? Venha conosco!
Qual o papel da ANS quanto aos planos de saúde? Como funciona o Rol Taxativo da ANS?
A ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, funciona como agência reguladora dos planos de saúde existentes no país. Essa regulamentação visa assegurar o interesse público através da criação de normas, controle e fiscalização que são definidas pelo Governo.
Um dos objetivos para a criação da ANS é também promover o desenvolvimento das ações de saúde no país. Para isso a agência verifica se as leis estão sendo devidamente cumpridas, se as relações entre as operadoras e as prestadoras de serviço estão regularizadas, entre outras avaliações.
Também é papel do órgão autorizar reajustes das mensalidades dos planos individuais e familiares, respeitando a Lei de Planos de Saúde, o Código de Defesa do Consumidor e a Constituição Federal, que são decretos hierarquicamente superiores.
Uma das formas de regulamentação da ANS foi a criação de um Rol que lista todos os procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Até Junho de 2022, esse Rol tinha caráter exemplificativo, isto é, ele servia como parâmetro do que deveria ser oferecido pelas operadoras e convênios, mas deixava em aberto a concessão de tratamentos e medicamentos não listados. Ou seja, as operadoras não devem se limitar a cobrir apenas o que está expressamente na lista.
No entanto, em junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a lista da ANS é taxativa, o que significa que os planos de saúde só precisavam cobrir os 3.368 procedimentos previstos expressamente no rol.
Tal decisão causou muitas controvérsias, pois sem a cobertura, além de deixar os usuários de planos de saúde com doenças raras sem cobertura dos convênios, muitas pessoas teriam de recorrer à saúde pública (e suas enormes filas) para tratamento.
O que muda com o PL que derruba o Rol taxativo da ANS?
O Senado aprovou no dia 29 de agosto, o projeto de lei que acaba com o Rol taxativo da ANS. Na prática, o texto obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora da lista sugerida pela agência reguladora. Já aprovada pela Câmara, a matéria agora aguarda sanção presidencial.
Com a decisão do STJ, em junho, clientes de planos de saúde se sentiram prejudicados e obrigados a pagar por tratamentos que não estão no rol da ANS, como alguns tipos de quimioterapia e radioterapia. Pelo entendimento do tribunal, os planos também não precisariam mais cobrir, por exemplo, terapias específicas recomendadas para tratamento do transtorno do espectro autista, que não estão na lista.
Ou seja, caso sancionado, o PL 2.033/2022 irá retomar a dinâmica que já existia antes, o que dá mais suporte jurídico para quem tiver tratamentos essenciais negados.
Quais são os requisitos para a cobertura obrigatória de procedimentos?
Caso o texto aprovado pelo Congresso e pelo Senado seja sancionado pelo presidente, as operadoras de planos de saúde terão de custear tratamentos que não estão no rol da ANS, desde que cumpram pelo menos um dos seguintes requisitos:
- Comprovação de eficácia, segundo evidências científicas e plano terapêutico;
- Recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec);
- Recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.
Ou seja, não é cabível o entendimento de que, se o procedimento em questão não estiver na lista, o plano não precisará cobrir. Quando as operadoras negarem algum tratamento com esse argumento, os pacientes podem conseguir a cobertura na Justiça, desde que os procedimentos tenham sido indicados por médico, com justificativa e não sejam experimentais.
Desta forma, não haverá mais a necessidade de prévia manifestação da ANS no que diz respeito às terapias que possuem evidências científicas sobre sua eficácia a serem disponibilizadas aos beneficiários.
Quais são as possíveis repercussões jurídicas do fim do Rol Taxativo da ANS? Qual a importância do acompanhamento de um advogado especialista em direito da saúde?
Caso sancionado, o PL 2.033/2022 garante maior segurança jurídica para o setor, ao diminuir as controvérsias jurídicas sobre se o rol da ANS deve ser taxativo ou se a ampliação da cobertura pode ser exigida.
Desta forma, em caso de negativa do plano de saúde, é necessário tirar suas dúvidas com um advogado especialista em direito da saúde. Isso acontece porque, se sancionado, o PL em questão permite que o beneficiário do convênio médico entre com ação na Justiça contra o plano de saúde a fim de obrigar a operadora a fornecer e custear o tratamento, desde que cumprido pelo menos um dos requisitos citados mais acima.
Nesses casos, o advogado poderá obter uma liminar para que seja atendido o quanto antes.
Cabe lembrar que todos os Tribunais de Justiça do país possuem um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo em períodos de recesso da Justiça) a fim de atender casos de urgência, como quando o plano de saúde nega uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.
Desta forma, a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde se faz essencial para que o beneficiário receba o tratamento pelo qual pagou, preservando sua saúde e garantindo que seus direitos sejam cumpridos como manda a legislação.
Gostou de saber mais sobre o PL que determina o fim do rol taxativo da ANS? Lembre-se que o apoio jurídico é essencial nessas situações! Possui alguma pergunta sobre esse tema? Tire suas dúvidas com a Fux Associados! Contamos com advogados especializados que poderão resolver todas as suas dúvidas!
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