Nos últimos meses, nosso escritório recebeu muitas dúvidas sobre os planos de saúde coletivos, especialmente no que tange os reajustes por faixa etária. Inicialmente, podemos conceituar o plano de saúde coletivo como aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas a essa organização e aos seus dependentes.
Esse tipo de plano de saúde divide-se em duas categorias: plano coletivo empresarial (contratados por uma empresa) e coletivo por adesão (contratados por conselhos, sindicatos ou associações profissionais).
Na conversa de hoje falaremos sobre como ocorrem os reajustes nos planos de saúde coletivos, qual o posicionamento do Judiciário sobre o tema, quais são os critérios que devem ser atendidos e como o advogado especialista em plano de saúde pode ajudar nesses casos. Quer saber mais sobre esse tema? Venha conosco!
Reajustes nos planos de saúde coletivos: como ocorrem?
Os reajustes nos planos de saúde podem ocorrer de duas maneiras: faixa etária e reajuste anual.
1 – Faixa etária: Quando o reajuste é realizado a partir da faixa etária, ele ocorre de acordo com a variação da idade dos beneficiários e somente pode ser aplicado nas faixas etárias autorizadas, conforme tabela anexada em sua proposta de adesão.
2 – Reajuste anual: Essa modalidade é definida em contrato e estabelecida a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora prestadora do serviço médico-hospitalar. Sua aplicação está relacionada ao aniversário do contrato coletivo principal em que você faz parte, que acontece a cada 12 (doze) meses.
No entanto, os reajustes por faixa etária tendem a causar muitos problemas para os consumidores e, por isso, foram questionados legalmente.
Qual o posicionamento do Judiciário sobre os reajustes nos planos de saúde coletivos por faixa etária?
Como mencionamos mais acima, os reajustes por faixa etária tiveram sua legalidade questionada, com necessidade de emissão de um parecer do Judiciário sobre o tema.
Em março deste ano, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu que é válido o reajuste por faixa etária nos planos de saúde. No entanto, há alguns requisitos que devem ser cumpridos para que haja a validade deste tipo de reajuste:
1 – O reajuste deve estar previsto em contrato;
2 – Devem ser respeitadas as normas vigentes definidas pelos órgãos reguladores, como a ANS;
3 – Não devem ser aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
Segundo o relator, ministro Paulo de Tarso Sanseverino, embora o Tema 952 tenha sido firmado para os planos individuais e familiares, as razões de decidir do respectivo recurso repetitivo contêm argumentação abrangente, que não se limita às particularidades desses tipos de plano de saúde. Em função disso, destacou, o entendimento passou a ser aplicado no STJ, por analogia, aos planos coletivos – os quais, inclusive, existem em maior proporção.
Como se dá a atuação da ANS nos reajustes de planos de saúde coletivos?
Nos casos de planos de saúde coletivos por adesão, é importante destacar que a ANS não define percentual mínimo ou máximo de reajuste anual, diferentemente do que ocorre quando os planos são individuais e familiares, nos quais o índice de reajuste anual é determinado pelo órgão regulador.
A ANS não define o percentual de reajuste anual dos planos coletivos por adesão ou empresariais por entender que essa modalidade de plano possui um maior poder de negociação junto às operadoras, por mais que esses tipos de plano de saúde representem quase 80% do mercado.
Quais são os critérios de cálculo de reajuste?
De acordo com o ministro, a metodologia de cálculo das proporções definidas na Resolução Normativa ANS 63/2003 é controvérsia presente em grande número de recursos, fato que levou à instauração do IRDR 11 no TJSP, o qual ascendeu ao STJ nos autos do REsp 1.873.377 – um dos recursos representativos da controvérsia do Tema 1.016.
A polêmica, esclareceu, se situa na proporção estatuída no inciso II, e consiste em saber se o cálculo da variação acumulada deve ser feito por meio da soma aritmética de índices, ou por meio do cotejo dos valores absolutos dos preços.
Sanseverino ressaltou que o TJ/SP firmou tese segundo a qual “a interpretação correta do artigo 3°, II, da resolução 63/2003 da ANS é aquela que observa o sentido matemático da expressão ‘variação acumulada’, referente ao aumento real de preço verificado em cada intervalo, devendo-se aplicar, para sua apuração, a respectiva fórmula matemática, estando incorreta a soma aritmética de percentuais de reajuste ou o cálculo de média dos percentuais aplicados em todas as faixas etárias”.
No caso de idosos, o plano de saúde coletivo por adesão pode ser reajustado, mas somente em casos de reajuste anual. No entanto, o contrato não poderá sofrer reajuste por faixa etária, de acordo com as regras estipuladas no Estatuto do Idoso, que passaram a vigorar no ano de 2004.
No entanto, nos casos de reajuste em planos de saúde coletivos, é possível negociar com a operadora do plano de saúde. Falaremos mais sobre isso a seguir.
Como o advogado pode ajudar nos casos de reajuste excessivo em planos coletivos de saúde?
Quando o consumidor se depara com um reajuste em plano de saúde, o ideal é tirar todas as dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde SP. Este profissional pode ajudar com a negociação da porcentagem do reajuste junto ao convênio médico a fim de alcançar um valor mais em conta para o consumidor.
Além disso, este profissional pode analisar cautelosamente o contrato do plano de saúde a fim de identificar se todos os requisitos previstos foram respeitados na ocorrência do reajuste.
Caso os reajustes não estejam previstos em contrato, alguma norma da ANS não seja respeitada ou os valores sejam abusivos, colocando o consumidor em desvantagem, o advogado entrará com ação judicial a fim de impedir as cobranças abusivas ou, caso o consumidor já tenha pago, obter a restituição dos valores pagos excessivamente.
Gostou de saber mais sobre reajuste por faixa etária em planos coletivos de saúde? Lembre-se que o apoio jurídico é essencial nessas situações! Possui alguma pergunta sobre esse tema? Tire suas dúvidas com a Fux Associados! Contamos com advogados especializados que poderão resolver todas as suas dúvidas!
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