Ao contratar um plano de saúde, espera-se obter segurança em caso de uma necessidade médica, especialmente em casos graves. No entanto, é justamente nos casos mais graves que a maioria dos pacientes se depara com problemas envolvendo o plano de saúde, como a negativa de cobertura de transplantes, deixando o consumidor totalmente desassistido no momento de maior necessidade.
A fim de lhe ajudar com esse tipo de situação, na conversa de hoje explicaremos se os planos são obrigados a cobrir transplantes de órgãos, o que pode ser feito em situações de urgência, o que pode ser feito caso a recusa de cobertura do plano tenha causado danos ao paciente e como a assessoria jurídica de um advogado especialista em plano de saúde pode lhe ajudar em caso de cobertura negada. Quer saber mais sobre esse tema? Venha conosco!
Negativa de cobertura de transplantes: afinal, o plano é obrigado a cobrir transplantes de órgãos?
Sim, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) garante em seu conhecido “rol da ANS” o dever de cobertura de transplante de rim, córnea e medula. Essas três possibilidades de transplantes de órgãos já estão expressas como cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde.
No entanto, a Lei nº 14.454, de 2022 removeu a limitação de procedimentos cobertos pelos planos de saúde. A partir daí, o rol da ANS tornou-se exemplificativo, o que significa que existe a cobertura mínima que os planos de saúde são obrigados a custear. Porém, diante de uma justificativa médica, outros órgãos como o coração, pulmão, fígado e pâncreas, também devem ser cobertos pelos convênios.
Com isso, os planos de saúde são obrigados a cobrir transplante de órgãos, tanto os já previstos, quanto os que não estão previstos no rol da ANS, porém, tal obrigação depende da necessidade do usuário do convênio.
É importante destacar que o plano de saúde é responsável por garantir que haja na rede credenciada hospitais aptos à realização do transplante. Se isso não ocorrer, o paciente poderá até mesmo exigir a cobertura em hospital fora da rede e os custos terão de ser cobertos pelo plano.
Desta forma, a lei especifica que, quando um médico prescreve um transplante como parte do tratamento, a operadora do plano de saúde tem a obrigação de cobrir todos os custos, incluindo os honorários médicos e hospitalares necessários para a realização do transplante, bem como os medicamentos e materiais relacionados ao procedimento.
Negativa de cobertura de transplantes em casos de urgência: como conseguir atendimento?
É muito comum que o plano de saúde negue a cobertura de alguns tipos de transplante de órgãos, seja ao alegar que não há previsão no rol da ANS, ou ao dizer que o contrato não prevê o direito de cobertura.
No entanto, como dissemos mais acima, havendo indicação médica da necessidade de transplante, o plano de saúde deve cobrir o procedimento e, se o plano de saúde negou o transplante, essa negativa é considerada abusiva.
Por isso, quando se trata de emergências nas quais há negativa de cobertura de transplantes por parte do plano de saúde, é essencial tirar suas dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde a fim de entrar com uma liminar.
A liminar, ou tutela de urgência, é uma decisão judicial concedida antes do julgamento do mérito de um processo. O objetivo das liminares é garantir um direito de forma imediata, o que é essencial em casos de urgência como o transplante de órgãos.
Através de uma liminar, é possível garantir que o paciente receba o tratamento o mais cedo possível, sem esperar pelas burocracias da negativa de cobertura de transplantes. Com uma liminar, muitas vezes em até 24 horas já é possível ter a autorização e determinação judicial para que o convênio custeie o transplante prescrito. Essa agilidade é um diferencial para garantir a chance de sobrevivência do paciente e minimizar a possibilidade de sequelas decorrentes da demora no atendimento.
A demora no atendimento causou danos ao paciente. O que fazer?
A demora excessiva no atendimento de emergência de hospital é falha de serviço tipificada no artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/1990), devendo o paciente ser indenizado na esfera moral. Afinal, o fornecedor responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços.
A própria conduta indevida de negativa de cobertura de transplantes por parte do plano de saúde também pode conceder indenização por danos morais, afinal, trata-se de procedimento necessário à vida do paciente.
Além disso, caso a negativa de cobertura de transplantes ocasione em demora que seja determinante para o surgimento de sequelas no paciente, também cabe, mais uma vez, indenização por danos morais.
Para determinar a aplicabilidade dessas indenizações, é fundamental tirar suas dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde.
Como o advogado pode ajudar nos casos de negativa de cobertura de transplantes?
Quando se trata de negativa de cobertura de transplantes por parte do convênio, o ideal é tirar suas dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde SP o quanto antes.
Este profissional irá analisar todos os documentos envolvidos, especialmente a negativa do plano de saúde, formulando uma petição inicial para solicitar uma liminar, a fim de garantir que o atendimento do paciente ocorra o mais rápido possível. Além disso, o advogado também irá entrar com um processo contra o plano de saúde, pleiteando indenizações por danos morais nos casos cabíveis.
Gostou de saber mais sobre a negativa de cobertura de transplantes por parte do plano de saúde? Lembre-se que o apoio jurídico é essencial nessas situações! Possui alguma pergunta sobre esse tema? Tire suas dúvidas com a Fux Associados! Contamos com advogados especializados que poderão resolver todas as suas dúvidas!
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