O diagnóstico de câncer é uma notícia de altíssima gravidade para qualquer pessoa. Essa enfermidade, caso descoberta de forma tardia ou caso não seja tratada de forma imediata após o diagnóstico, possui alto índice de mortalidade devido à sua rápida progressão. Ou seja, o início dos tratamentos oncológicos deve ser imediato. No entanto, esse nem sempre é o caso, devido à alta chance do paciente se deparar com uma negativa de plano de saúde.
A fim de tirar todas as suas dúvidas sobre esse tema tão importante, explicaremos o que fazer diante da negativa do plano de saúde e como o advogado pode lhe ajudar nesse momento tão delicado, confira!
O plano de saúde negou meu tratamento oncológico, quais são os meus direitos?
Primeiramente, cabe salientarmos que a negativa do plano de saúde quanto ao tratamento de câncer, é ilegal. A Lei dos Planos de Saúde possibilita a cobertura de tratamentos oncológicos. Confira a seguir quais são as principais justificativas para a negativa de atendimento.
Tratamento não previsto no contrato: Caso o convênio apresente recusa de tratamento para câncer, alegando que o seu contrato não prevê os tratamentos, saiba que nenhum contrato pode contrariar o que diz a Lei 9656/98.
Contrato anterior à Lei dos Planos de Saúde: Mesmo que o seu convênio seja antigo e não esteja adaptado à Lei 9656/98, você ainda pode exigir seu direito ao custeio do tratamento do câncer, com base no estabelecido no Código de Defesa do Consumidor, no Código Civil e demais regras que defendem os direitos dos pacientes.
O procedimento não está no Rol da ANS: Outra negativa comum é a de que o tratamento do câncer não está no Rol de procedimentos da ANS. Contudo, o simples fato de não estar no rol de procedimentos da ANS não viabiliza a negativa de tratamento do câncer!
A Justiça entende que o atraso da ANS em atualizar o rol de procedimentos não pode impedir pacientes de obter o melhor tratamento médico ao seu caso. Além disso, o Rol da ANS é exemplificativo, ou seja, é apenas uma referência básica de cobertura, havendo possibilidade de cobertura para casos em que o procedimento não conste nela.
O tratamento é off-label: Primeiramente, cabe salientar que um tratamento “off label” nada tem a ver com “experimental”. Isso porque no caso do tratamento off label, geralmente, há estudos que validam a indicação médica.
No tratamento off-label, o médico pode indicar um medicamento que está registrado na Anvisa, mas que na bula não consta a possibilidade de tratamento para sua doença.
Contudo, a Justiça entende que, caso haja expressa recomendação médica, não cabe à operadora do plano negar o tratamento.
Carência do plano: Ainda que se esteja sob o prazo de carência contratual, se tratando de situação de urgência ou emergência, deverá o plano de saúde fornecer a cobertura do atendimento ao segurado, sob pena de frustrar a própria finalidade do serviço contratado (Art. 35-C, I, da Lei n. 9.656/98).
Desta forma, toda e qualquer negativa do plano de saúde em casos de câncer é ilegal.
Preciso urgentemente do tratamento mas recebi uma negativa do plano de saúde, o que fazer?
Reclamar junto à ANS é inefetivo nesses casos, visto que a agência somente fiscaliza as regras que ela própria cria.
Primeiramente, você deve ter um relatório médico justificando a necessidade de que o tratamento oncológico seja realizado com urgência. Em posse deste documento, o mais recomendado é que você tire suas dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde. Este profissional irá analisar o seu caso a fim de solicitar uma liminar para que o tratamento do câncer possa ser iniciado imediatamente, ou então retomado rapidamente.
Após concedida a liminar contra o plano de saúde, o convênio deve cumprir imediatamente a decisão dentro do prazo estabelecido pelo juiz, sob pena de multa e de responder por crime de desobediência.
Cabe lembrar que todos os Tribunais de Justiça do país possuem um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo em períodos de recesso da Justiça) a fim de atender casos de urgência, como quando o plano de saúde nega uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.
A recusa de cobertura causou danos ao paciente, como proceder?
A negativa de cobertura pode induzir, ainda, conforme a gravidade da doença que acomete o paciente e das sequelas que dela podem decorrer, danos psíquicos capazes de conferir o direito, por lesão da honra subjetiva, a uma reparação por danos morais. Essa é uma questão pacificada na jurisprudência do STJ, que prevê a obrigação das operadoras de planos de saúde de indenizar seus clientes em caso de negativa de tratamento para doenças graves.
Também cabe indenização por danos materiais, especialmente em casos onde o paciente tem de custear por conta própria os tratamentos.
Em caso de sequelas causadas pela demora no atendimento, o ideal é tirar suas dúvidas com um advogado especialista em planos de saúde para averiguar a possibilidade de indenizações adicionais pelos danos provenientes da negativa de plano de saúde.
Importante: As medidas legais citadas também se aplicam mediante a negativa indevida de cobertura para o tratamento de outras comorbidades e realização de outros procedimentos de saúde.
Como o advogado pode ajudar nos casos de negativa de plano de saúde?
Ao processar plano de saúde por negativa de tratamento de câncer, é imprescindível tirar suas dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde SP, pois este profissional possui todo o conhecimento jurídico necessário para lhe guiar nesse procedimento, aumentando consideravelmente as chances da liminar contra plano de saúde ser aprovada pelo juiz.
Após analisar cuidadosamente o caso, o advogado redigirá prontamente uma liminar contra o plano de saúde a fim de garantir o fornecimento do tratamento, resguardando os direitos do beneficiário e impedindo complicações decorrentes da recusa.
Ou seja, a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde é um poderoso diferencial ao entrar com ação contra plano de saúde, para que o beneficiário receba o tratamento pelo qual pagou, preservando sua saúde e garantindo que seus direitos sejam cumpridos como manda a legislação.
Gostou de saber mais sobre o que fazer caso tenha o tratamento de câncer negado? Lembre-se que o apoio jurídico é essencial nessas situações! Possui alguma pergunta sobre esse tema? Tire suas dúvidas com a Fux Associados! Contamos com advogados especializados que poderão resolver todas as suas dúvidas!
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