A superlotação e a consequente demora no atendimento tão comum aos hospitais públicos leva muitos brasileiros a optar por planos de saúde privados. No entanto, a existência de períodos de carência causa muitos problemas, especialmente quando se trata de carência para doença preexistente.

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Resumidamente, a carência é um período de tempo estabelecido no início do contrato, durante o qual o consumidor não pode usar integralmente os serviços oferecidos pelo plano ou seguro de saúde. Ou seja, para realizar exames, internações e consultas, o consumidor começa a pagar o plano, porém somente poderá utilizá-los após o vencimento do prazo de carência.

Quando se trata da carência para doença preexistente, ou seja, que o consumidor já possui no momento da contratação do plano de saúde, os prazos podem chegar a 24 meses, criando um grande impedimento ao consumidor que necessita de atendimento.

Por isso, na conversa de hoje falaremos sobre quais são os prazos determinados para a carência em planos de saúde, o que são doenças preexistentes, e quais as principais dúvidas sobre essas doenças. Além disso, também explicaremos qual é a jurisprudência nos casos de emergência e urgência e como o advogado especialista em plano de saúde pode ajudar nos casos onde o plano de saúde nega cobertura. Quer saber mais sobre esse tema? Venha conosco!

Quais são os prazos determinados para a carência em planos de saúde? O que são doenças preexistentes?

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Ao contratar um plano de saúde, as operadoras podem exigir os seguintes prazos máximos para o cumprimento de carência:

– 24 horas para casos de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, e emergência, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis.

– 300 dias para partos a termo, com exceção de partos prematuros.

– 24 meses para lesões e doenças preexistentes.

– 180 dias para as demais situações.

Quando falamos da carência para doença preexistente, é importante lembrar que doenças preexistentes são aquelas que o paciente já sabia possuir no momento da contratação do plano de saúde. Alguns exemplos incluem: Diabetes, hipertensão, asma, doenças sexualmente transmissíveis como a AIDS, câncer, anemia, etc.

Principais dúvidas sobre as doenças preexistentes

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Confira a seguir as respostas às principais dúvidas sobre a cobertura e carência de doença preexistente por parte dos planos de saúde.

1 – Tenho uma doença preexistente. A operadora pode negar a minha inclusão em um plano?

R: Não. Segundo a lei, nenhuma pessoa pode ter o plano de saúde negado por ter uma doença preexistente.

2 – A operadora pode negar cobertura do plano por conta de doença preexistente?

R: Sim, porém apenas enquanto o período de carência não se finalizar. Neste caso, o plano de saúde pode negar a cobertura total, porém deve oferecer ao consumidor uma cobertura parcial temporária (CPT), que envolve apenas procedimentos de baixa complexidade. Após o cumprimento da carência, o plano de saúde deve cobrir totalmente a doença ou lesão preexistente.

O plano também pode oferecer um agravo ao consumidor, que nada mais é que a possibilidade de acréscimo na mensalidade do plano para que o consumidor tenha direito à cobertura completa da doença.

3 – Eu não sabia da doença no momento da contratação. O que ocorre?

R: Antes da contratação, caso o consumidor não preencha o formulário com a doença ou lesão preexistente por não saber se possui alguma, a operadora do plano de saúde pode requisitar a realização de exames médicos do interessado para verificar a existência de doenças preexistentes.

Caso a operadora não solicite estes exames e o consumidor não saiba da existência de doença ou lesão preexistente no momento da contratação, o plano não poderá alegar a existência da doença preexistente para negar quaisquer procedimentos.

4 – Doença curada é considerada preexistente?

R: Se o paciente está curado e não está mais em controle clínico para a doença, não pode ser considerado como doença preexistente. Isto ocorre porque o fato de ter tido a doença um dia não significa que o plano de saúde possa se eximir da cobertura desta.

Qual é a jurisprudência nos casos de emergência e urgência?

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Antes de mencionarmos o que nos diz a lei sobre o período de carência para doença preexistente em casos emergenciais, é importante conceituarmos o que é emergência e urgência.

Segundo a Lei n. º 9.656/98, art. 35-C, incisos I e II, os atendimentos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Já os de emergência decorrem de eventos que podem gerar risco imediato à vida ou então lesões irreparáveis ao paciente.

Dito isto, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo determinou que é abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

Ou seja, em casos de emergência e/ou urgência, a única carência válida é o prazo de 24 horas, invalidando inclusive a carência para doença preexistente.

Como o advogado pode ajudar nos casos de recusa do plano de saúde?

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Quando o plano de saúde se recusa a atender o consumidor sob alegações como o não cumprimento de carência ou a existência de doença preexistente, tirar suas dúvidas com um advogado especialista em direito da saúde é essencial para garantir seus direitos.

Este profissional possui todo o conhecimento necessário para analisar o contrato do plano de saúde e avaliar as circunstâncias envolvidas a fim de derrubar as negativas da operadora.

Além disso, em casos de emergência e urgência, o advogado especialista em plano de saúde poderá obter uma tutela de urgência (liminar) para garantir o seu atendimento rapidamente.

Isto é possível porque todos os Tribunais de Justiça do país possuem um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo em períodos de recesso da Justiça) a fim de atender casos de urgência, como quando o plano de saúde nega uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.

Gostou de saber mais sobre o período de carência para doença preexistente? Lembre-se que o apoio jurídico é essencial nessas situações! Possui alguma pergunta sobre esse tema? Tire suas dúvidas com a Fux Associados! Contamos com advogados especializados que poderão resolver todas as suas dúvidas!

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