É um fato conhecido que o sistema de saúde pública brasileiro é excessivamente lento e com muita demanda e poucos profissionais. Por conta disso, em busca de maior conforto e segurança, muitos brasileiros optam pelos conhecidos planos de saúde, efetivamente pagando para garantir um tratamento ágil e de qualidade, ainda que em teoria. No entanto, esse nem sempre é o caso. Situações onde beneficiados têm seu tratamento negado pelo plano de saúde são corriqueiras, causando muito desconforto nesse momento de tamanha vulnerabilidade.
Na conversa de hoje, falaremos sobre como proceder caso você tenha seu tratamento negado pelo plano de saúde, regras para obrigatoriedade de cobertura dos planos de saúde e como o advogado pode ajudar nessas situações, confira!
Como deve ser o relacionamento entre o plano de saúde e o cliente?
Os planos de saúde são tidos como uma relação de consumo contratual, onde o cliente paga por um serviço. Isto significa que a relação do cliente com o plano de saúde é prevista e protegida pelo Código de Defesa do Consumidor.
A obrigação dos planos de saúde é de fornecer um tratamento, sendo função deste proporcionar assistência total para prevenção ou cura do paciente, com a devida qualidade e adequação, independente do êxito do tratamento.
O que o plano de saúde deve cobrir?
A Lei nº 9.656 de 1998 diz que os planos devem garantir aos consumidores uma cobertura mínima, prevista na lista de procedimentos da ANS. Caso o procedimento médico em questão se encontre nesta lista, você não pode ter seu tratamento negado pela empresa.
Cirurgias com finalidade estética ou doenças pré-existentes (salvo emergências ou urgências) geralmente não são cobertas pelos planos.
Se a operadora do plano de saúde excluir da cobertura do contrato algum procedimento ou doença específica, isso deve estar claramente previsto no contrato, sendo necessário que a cláusula que preveja essa exclusão esteja destacada das demais, sob pena de ser considerada abusiva e invalidada.
Mesmo que o consumidor tenha um plano de saúde antigo, ou ainda que o procedimento desejado não esteja no rol de cobertura mínima, a empresa deve arcar com o ônus financeiro do tratamento, ainda que não tenha essa cláusula destacada no contrato. Do contrário, o consumidor pode entrar na Justiça e pleitear os seus direitos.
O plano de saúde negou tratamento! O que eu faço?
Um problema com plano de saúde muito recorrente é quando o cliente tem o tratamento negado pela empresa encarregada do plano, sendo praticamente impossível não conhecer alguém que tenha tido uma cirurgia, cobertura de home care, exames ou tratamento negado.
Quando este tipo de situação desgastante ocorre, há de se observar o contrato e a lista da ANS, bem como as disposições do Código de defesa do Consumidor ou ainda se o caso é emergencial e essencial para a vida do paciente. Caso o procedimento requisitado seja essencial para a vida e saúde do paciente, não poderão ser limitados pelo plano de saúde sob qualquer hipótese.
Caso a operadora do plano resolva cobrar o paciente pelo tratamento, é recomendado procurar um advogado especializado em Direito da Saúde, que entrará com ação na Justiça exigindo que a empresa arque com os custos do tratamento, assim como o reembolso de qualquer valor pago indevidamente.
Além da ação decorrente dos gastos financeiros, é possível requisitar também uma indenização por danos morais, tendo em vista o desgaste psicológico causado pela situação de ter o plano de saúde negado.
Regras para a obrigatoriedade de cobertura nos casos de urgência
Para os planos novos (contratados a partir de Janeiro de 1999), após as 24 horas da assinatura, torna-se obrigatória a cobertura dos procedimentos de urgência e de emergência, de acordo com as limitações e segmentações do plano.
Se o plano for apenas ambulatorial, o atendimento fica limitado às primeiras 12 horas. Ultrapassado esse período e caso haja necessidade de internação, a cobertura cessa e as despesas passam a correr por conta do paciente.
Nos planos hospitalares, após 24 horas da contratação, a operadora de planos de saúde deve garantir a cobertura aos atendimentos de urgência e emergência. Porém, em situações de emergência, o atendimento durante os períodos de carência pode ser limitado às primeiras 12 horas. É uma decisão do plano de saúde estender ou não este prazo. Já o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal deve ser garantido, sem restrições, após 24 horas da vigência do contrato.
Nos planos de referência, após 24 horas da vigência do contrato, os atendimentos de urgência e emergência são ilimitados.
No caso dos planos antigos (antes de Janeiro de 1999) vale o que está escrito no contrato.
A importância de um bom advogado e quando procurar apoio jurídico
Caso você tenha seu tratamento negado pelo plano de saúde, é importante procurar um advogado especializado em Direito da Saúde e ingressar com uma ação na Justiça imediatamente, obtendo inclusive uma tutela de urgência (popularmente conhecida como liminar).
Todos os Tribunais de Justiça do país possuem um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo em períodos de recesso da Justiça) a fim de atender casos de urgência, como por exemplo o plano de saúde nega uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.
A contratação de um advogado especialista em Direito da Saúde é um diferencial em casos de problema com plano de saúde, pois este saberá buscar a melhor solução para que o cliente receba seu tratamento, preservando integralmente os seus interesses.
Documentação necessária para entrar com uma ação contra a operadora do plano de saúde
Se o seu plano de saúde negou tratamento, há vários documentos que você precisa ter em mãos para formalizar sua ação na Justiça. Veja quais são:
- Contrato do plano ou apólice de seguro saúde;
- Relatórios médicos;
- Laudos;
- Exames;
- Cópia da carteirinha
- cópia do RG
- últimos boletos pagos
- Formalização por escrito da negativa de cobertura. Caso a negativa seja verbal (telefone, por exemplo), anote a data e o número de protocolo da ligação.
Gostou de saber mais sobre planos de saúde? Fique atento ao nosso blog para não perder nossas dicas sobre Consultoria Jurídica! Você possui algum problema com plano de saúde ou alguma dúvida? Entre em contato com a Fux Associados! Nossos advogados especializados em Direito da Saúde podem responder todas as suas dúvidas! Até a próxima.
