Quando o assunto é a cobertura de planos de saúde, é comum que muitas pessoas tenham dúvidas, especialmente quando se trata do custeio de válvula aórtica. Foi pensando nisso que a ANS (Agência Nacional da Saúde) elaborou um Rol que define os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
O Rol ANS é atualizado com certa frequência, adicionando novos procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Por isso, na conversa de hoje falaremos sobre que é estenose aórtica, como funciona o procedimento de TAVI para o seu tratamento, explicaremos se o convênio pode negar custeio de válvula aórtica, o que acontece quando o plano de saúde nega cobertura e como o advogado especialista em direito da saúde pode ajudar nesses casos. Quer saber mais sobre esse tema? Venha conosco!
O que é estenose aórtica? Como funciona o procedimento de TAVI para o seu tratamento?
O coração tem quatro válvulas que ajudam no impulsionamento do sangue. Uma delas é a válvula aórtica, cuja função é controlar a passagem do sangue, abrindo e fechando, impedindo que ele retorne ao coração após cada contração.
Quando alguém possui estenose aórtica, ocorre um estreitamento que diminui a abertura da válvula, o que dificulta a passagem do sangue e faz com que a quantidade de sangue oxigenado no organismo seja insuficiente, gerando diversos problemas. Esse problema é mais comum em pessoas acima dos 75 anos.
A estenose aórtica pode ser tratada através de uma cirurgia, onde, por meios tradicionais, seria necessário abrir o peito do paciente para fazer a troca da válvula aórtica. Contudo, existem novas possibilidades para uma pessoa de idade avançada, que diminuem bastante o risco cirúrgico.
Uma alternativa que pode ser avaliada, é o TAVI, procedimento realizado por meio de um cateter. Com ele, a válvula chega ao coração e lá tem o seu tamanho expandido, ficando no formato necessário para o funcionamento adequado.
A sigla, em inglês, corresponde a Transcatheter Aortic Valve Implantation, traduzido como Implante Percutâneo Transcateter de Válvula Aórtica.
O principal objetivo do TAVI é restaurar a função valvar aórtica por meio de técnicas minimamente invasivas, evitando, assim, a anestesia geral e os procedimentos cirúrgicos tradicionais, que podem ser muito perigosos para pacientes com muitas comorbidades ou de idade avançada.
O plano de saúde pode negar o custeio de válvula aórtica TAVI? O que acontece quando o plano de saúde nega cobertura?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou, em fevereiro de 2021, a Resolução Normativa (RN) 465/21, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Com isso, foram definidos os novos exames e tratamentos que passam a integrar a relação obrigatória dos planos de saúde. São 69 novas coberturas, além de outras alterações, que ampliam e qualificam a assistência aos beneficiários, entre elas está o Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI).
Segundo a Lei nº 9.656 de 1998, os planos devem fornecer uma cobertura mínima, prevista na lista de procedimentos da ANS. Em outras palavras, qualquer procedimento médico que conste nesta lista não pode ser recusado.
É importante lembrar que na maioria das vezes em que o plano de saúde nega o tratamento, isso configura afronta do plano de saúde aos direitos do consumidor, abrindo precedentes para ajuizar ação contra plano de saúde que nega exame ou tratamento.
Outro detalhe que deve ser mencionado é a existência de súmulas de tribunais com o entendimento de que os planos de saúde não podem determinar quais tratamentos serão realizados, pois tal definição deve ser emitida pelos médicos.
Desta forma, os convênios podem limitar apenas quais doenças fazem parte da cobertura. Confira a seguir algumas súmulas emitidas pelo TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo) a respeito do tema:
Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Desta forma, fica consolidado o entendimento de que quando o plano de saúde nega o custeio de válvula aórtica ou outro tratamento, o que prevalece é o parecer do médico. Ou seja, caso haja indicação do médico, os exames ou tratamentos negados devem ser fornecidos pelo convênio.
Também vale destacar que caso a operadora do plano de saúde exclua qualquer procedimento ou doença específica da cobertura do contrato, tal exclusão deve estar claramente prevista no contrato, em cláusula destacada das demais, sob pena de ser considerada abusiva e, portanto, invalidada.
A operadora deve arcar com o ônus financeiro do tratamento mesmo que o plano de saúde do consumidor seja antigo ou que o procedimento não esteja no rol da ANS, ainda que a cláusula não esteja destacada no contrato.
Veja quais procedimentos o plano deve custear:
- Todo tratamento de alto custo cuja necessidade médica seja comprovada, mesmo fora do Rol da ANS.
- Implementação de próteses, válvulas e semelhantes, como mencionado anteriormente.
- Sessões recorrentes de tratamentos necessários, como fisioterapia e hemodiálise.
Como o advogado especialista em direito da saúde pode lidar com os casos de negativa de custeio de válvula aórtica?
Caso você tenha seu Implante por Cateter de Bioprótese Valvar Aórtica (TAVI) negado pelo plano de saúde, é importante que você tire suas dúvidas com um advogado especialista em plano de saúde o mais rápido possível.
Este profissional irá analisar todos os documentos relativos ao convênio e ingressará com ação na Justiça imediatamente, obtendo uma liminar para que seja atendido o quanto antes.
Cabe lembrar que todos os Tribunais de Justiça do país possuem um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo em períodos de recesso da Justiça) a fim de atender casos de urgência, como quando o plano de saúde nega uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.
Desta forma, a ajuda de um advogado especialista em plano de saúde se faz essencial para que o beneficiário receba o tratamento pelo qual pagou, preservando sua saúde e garantindo que seus direitos sejam cumpridos como manda a legislação.
Gostou de saber mais sobre planos de saúde e a necessidade de custeio de válvula aórtica e outros procedimentos? Lembre-se que o apoio jurídico é essencial nessas situações! Procurando por um advogado especialista em plano de saúde SP para resolver suas dúvidas sobre esse tema? Tire suas dúvidas com a Fux Associados! Contamos com advogados especializados que poderão resolver todas as suas dúvidas!
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